Cortisol uitgebreid: het bijnierpanel dat wij niet verkopen

De combinatie cortisol + ACTH + DHEA-S is niet toevallig. Het is vrijwel exact het panel dat onder namen als "adrenal stress index" of "bijnierpanel" wordt verkocht om "bijnieruitputting" aan te tonen. De sportversie heeft alleen een ander etiket gekregen: dezelfde drie buisjes, nu verpakt als herstelmonitoring.

Die aandoening bestaat niet. De term is in 1998 bedacht door een chiropractor. Een systematische review uit 2016 doorzocht 3.470 publicaties, hield er 58 over, en vond geen enkele onderbouwing. Bij de meeste vermoeide deelnemers waren de cortisolmetingen gewoon normaal. De Endocrine Society is er kort over: er is geen wetenschappelijk bewijs voor, en er bestaat geen test die het kan aantonen.

De internationale richtlijn is bovendien expliciet over ACTH. Dezelfde zin die een willekeurige cortisolbepaling afraadt, raadt ook een willekeurige ACTH-bepaling af. ACTH hoort pas thuis in het verhaal nádat een arts langs de juiste weg heeft vastgesteld dat er echt iets met je cortisol aan de hand is. Als losse waarde, zonder die voorgeschiedenis, is het niet te interpreteren.

En de cortisol-DHEA-verhouding, net als de testosteron-cortisolverhouding, lost het probleem niet op maar verdubbelt het: je stapelt de ruis van twee sterk schommelende hormonen op elkaar en noemt de uitkomst een herstelscore. De gezamenlijke consensusverklaring van de European College of Sport Science en het American College of Sports Medicine over overtraining is er duidelijk over: er worden allerlei markers gebruikt, hormonen inbegrepen, maar geen daarvan voldoet aan alle criteria om algemeen geaccepteerd te worden.

Het klinkt logisch: als één waarde het niet zeker weet, meet er dan drie. Maar zo werkt het niet, en de cijfers zijn ondubbelzinnig.

Referentiewaarden worden meestal zo gekozen dat de middelste 95% van de gezonde mensen erbinnen valt. Dat betekent dat elke bepaling bij een gezond persoon ongeveer 5% kans heeft op een "afwijkende" uitslag die niets betekent. Bij vijf bepalingen is die kans opgelopen tot ongeveer 23%. De Nederlandse eerstelijnsrichtlijn voor laboratoriumdiagnostiek rekent dat zelf voor, en trekt de conclusie dat je bij vage klachten juist zo weinig mogelijk moet aanvragen.

Dat is geen theorie. Een Nederlandse gerandomiseerde studie (de VAMPIRE-trial) onder mensen met onverklaarde moeheid vergeleek een kort bloedpakket met een uitgebreid pakket:

• kort pakket: 6,4% terechte vondsten, 22,0% fout-positief
• uitgebreid pakket: 7,5% terechte vondsten, 55,5% fout-positief

Je koopt 1,1 procentpunt meer waarheid af met 33,5 procentpunt meer vals alarm. Dat is de kern van waarom wij dit panel niet verkopen: het is niet neutraal, het maakt je situatie actief onduidelijker. Meer buisjes zijn niet meer antwoord, ze zijn meer vals alarm.

De ziektes waar dit panel naar zou zoeken, zijn buitengewoon zeldzaam. Het syndroom van Cushing komt in Europees bevolkingsonderzoek voor bij ongeveer 2 tot 3 mensen per miljoen per jaar. De ziekte van Addison bij ongeveer 100 tot 140 per miljoen.

Reken dat door voor een gezonde sporter zonder de specifieke verschijnselen waar een arts naar kijkt, en de uitkomst is genadeloos: van alle "afwijkende" uitslagen in zo'n groep is de overgrote meerderheid vals alarm. Niet een beetje. Vrijwel allemaal.

En vals alarm is niet gratis. Een afwijkende cortisoluitslag leidt vaak tot beeldvorming van de bijnieren. Bij ongeveer 3% van de mensen boven de 50, oplopend tot 10% boven de 80, wordt daarbij toevallig een goedaardig knobbeltje op de bijnier gezien dat er niets mee te maken heeft. Dat moet dan weer worden uitgezocht. Zo begint een keten van onderzoeken, ongerustheid en kosten, die begon met een test die je nooit had hoeven doen.

De andere uitgang is nog waarschijnlijker: je "afwijkende" DHEA-S of cortisol wordt de opstap naar een supplementprotocol. Een onderzoek in Mayo Clinic Proceedings testte twaalf vrij verkrijgbare "adrenal support"-supplementen en vond in alle twaalf schildklierhormoon dat niet op het etiket stond, en in een kwart een steroïd. Word je getest op doping, dan is dat niet alleen zinloos, dan is het een reëel risico.

Nog iets om te weten: onderzoek laat zien dat testen bij een lage kans op ziekte je ook niet geruststelt. De ongerustheid en de klachten blijven, de test verandert daar weinig aan. "Voor de zekerheid toch even meten" levert die zekerheid in de praktijk niet op.

Kom je hier omdat je herstel achterblijft, je slaap slechter wordt of je richting overtraining denkt te gaan, dan is dit het eerlijke antwoord.

Om te beginnen is er de rekenkunde. Cortisol in bloed moet ongeveer 47% veranderen (in speeksel 96 tot 245%) voordat je met 95% zekerheid kunt zeggen dat er echt iets veranderd is. Je waarde moet dus bijna verdubbelen voordat er überhaupt sprake is van een verandering. De dagelijkse ruis is groter dan elk trainingssignaal dat je zoekt.

Erger nog: de richting ligt niet eens vast. De grootste meta-analyse op dit terrein bekeek 147 studies en vond dat de cortisolreactie na het ontwaken stijgt bij werkstress, en daalt bij vermoeidheid, burn-out en uitputting. En de studie die het sterkst vóór cortisol pleit, vond bij mensen met burn-out juist hogere waarden rond het middaguur, precies andersom dan het verhaal over "uitgeputte bijnieren". Een systematische review van 31 biomarkerstudies bij burn-out concludeerde simpelweg dat er geen bruikbare biomarkers werden gevonden. Eén getal geeft je dus geen richting: je kunt "overtraind" niet onderscheiden van "gestrest" en niet van "er is niets aan de hand".

Wat wél te volgen is, deelt drie eigenschappen: je kunt het dagelijks meten, tegen je eigen basislijn leggen, en het beweegt genoeg om door de ruis heen zichtbaar te zijn.

• HRV en je rusthartslag, elke ochtend tegen je eigen voortschrijdend gemiddelde. Geen diagnose, wel een trend die je daadwerkelijk kunt zien.
• Slaapduur, slaapregelmaat en je subjectieve herstelscore. Saai, gratis en veruit de sterkste voorspellers van hoe je week gaat lopen.
• Je trainingsbelasting en je energie-inname. Te snel opbouwen en structureel te weinig eten verklaren meer platte trainingen dan welk hormoon ook.

Houdt de vermoeidheid aan, dan begint de Nederlandse eerstelijnsdiagnostiek met een kort rijtje, en juist de kortheid is het punt:

• Hemoglobine, en bij afwijking je ijzervoorraad via ferritine: een laag ferritine komt bij duursporters geregeld voor en is wél behandelbaar
• CRP, een ontstekingswaarde
• Nuchtere glucose
• TSH, je schildklier: wél een veelvoorkomende en goed behandelbare oorzaak van moeheid

Wij verdienen liever niets aan je dan dat we je een panel verkopen dat je vraag niet beantwoordt.

Om misverstanden te voorkomen: bijnierziekten bestaan, ze zijn ernstig, en ze worden soms te laat herkend. Wij zeggen niet dat je klachten niet echt zijn.

Maar de weg ernaartoe loopt via je huisarts, niet via een panel dat je zelf uitkiest. Een arts kijkt naar specifieke verschijnselen en kiest dan de juiste test: twee speekselmetingen laat op de avond, twee 24-uurs urineverzamelingen, een dexamethason-suppressietest, of een ACTH-stimulatietest. Voor een diagnose zijn bovendien twee afwijkende metingen nodig, en verwijzing naar een endocrinoloog.

Heeft je arts specifiek om cortisol gevraagd, dan kun je bij ons terecht voor de losse cortisoltest. Vraagt hij om ACTH of DHEA-S, dan hoort die bepaling thuis in de aanvraag van je arts, niet in een panel dat je zelf samenstelt.

Wij vinden dat je moet kunnen nakijken waarop wij ons baseren.

• Koch H e.a. Ordering blood tests for patients with unexplained fatigue in general practice: what does it yield? Results of the VAMPIRE trial. Br J Gen Pract. 2009;59(561):e93-100. PMID 19341544. (Fout-positieven van 22,0% naar 55,5%; terechte vondsten van 6,4% naar 7,5%.)
• Chida Y, Steptoe A. Cortisol awakening response and psychosocial factors: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychol. 2009;80(3):265-78. PMID 19022335. (147 studies: hoger bij werkstress, lager bij vermoeidheid, burn-out en uitputting.)
• Pilger A e.a. Midday and nadir salivary cortisol appear superior to cortisol awakening response in burnout assessment and monitoring. Sci Rep. 2018;8(1):9151. PMID 29904183. (Burn-outgroep had juist hogere cortisolwaarden.)
• Danhof-Pont MB e.a. Biomarkers in burnout: a systematic review. J Psychosom Res. 2011;70(6):505-24. PMID 21624574. ("No potential biomarkers for burnout were found.")
• Meeusen R e.a. Prevention, diagnosis, and treatment of the overtraining syndrome: joint consensus statement of the ECSS and the ACSM. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(1):186-205. PMID 23247672. (Geen enkele voorgestelde marker voldoet aan alle criteria voor algemeen gebruik.)
• Cadegiani FA, Kater CE. Adrenal fatigue does not exist: a systematic review. BMC Endocr Disord. 2016;16(1):48. PMID 27557747.
• Akturk HK e.a. Over-the-Counter "Adrenal Support" Supplements Contain Thyroid and Steroid-Based Adrenal Hormones. Mayo Clin Proc. 2018;93(3):284-90. PMID 29502560.
• Nieman LK e.a. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-40. PMID 18334580. (Raadt een willekeurige cortisol- én ACTH-bepaling expliciet af.)
• Bornstein SR e.a. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89. PMID 26760044.
• Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-16. PMID 23440131.
• Fassnacht M e.a. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. PMID 37318239.
• NHG/NVKC LESA Laboratoriumdiagnostiek, hoofdstuk Algemeen onderzoek.