Inspanningstest: wat een fietstest wel en niet ziet

Een inspanningstest duurt zelden langer dan een kwartier. Je fietst tegen weerstand die elke minuut een trapje zwaarder wordt, met plakkers op je borst en een band om je arm. Iemand kijkt naar je ECG terwijl jij naar je benen luistert.

Elke Nederlandse pagina over de fietstest legt uit hoe dat kwartier verloopt.

Bijna geen enkele legt uit wat de test niet ziet. Dat vind ik de vreemdste blinde vlek van het hele onderwerp, want juist dat bepaalt wat je uitslag waard is.

Wat houdt een inspanningstest in?

Je fietst of loopt tegen oplopende weerstand terwijl een arts je hartfilmpje, hartslag, bloeddruk en klachten volgt. De test stopt als je niet meer kunt, of eerder bij afwijkingen. Het doel is zien hoe je hart zich gedraagt onder belasting, niet in rust.

In Nederland gebeurt dat meestal op een hometrainer, soms op een loopband. De weerstand loopt stapsgewijs op, en bij elke stap komt er vermogen bij dat in watt wordt geteld.

De Hartstichting beschrijft die procedure in gewone taal, en die uitleg klopt.

Wat daar niet bij staat, is hoe je de uitkomst moet wegen. Daar begint dit stuk.

Wat wordt er gemeten bij een inspanningstest?

Vier dingen tegelijk. Je ECG zoekt naar veranderingen in het ST-segment, je bloeddruk wordt elke paar minuten gemeten, je hartslag wordt continu gevolgd, en je vermogen in watt wordt vastgelegd. Klachten tellen ook mee: pijn op de borst, duizeligheid, kortademigheid.

Het ECG is de reden dat de test bestaat. De rest is context, al blijkt die context vaak bruikbaarder dan het ECG zelf.

Een ST-daling betekent niet automatisch een vernauwing. Geen ST-daling betekent net zo min automatisch een schone kransslagader.

Het is een signaal met kans erin, geen uitslag met zekerheid erin.

Wat ziet een inspanningstest niet?

Vernauwingen die de doorstroming onder belasting nog niet beperken. Het ECG reageert pas als er tijdens het fietsen te weinig bloed bij een stuk hartspier komt. Plaque die de wand langzaam verdikt zonder de stroom al te knijpen, geeft dat signaal meestal niet.

Dat verschil is groter dan het klinkt. Plaque zit vaak jarenlang in vaten die de doorstroming nog nauwelijks beperken, en precies dat type valt buiten wat een inspanningstest kan oppikken.

Een normale uitslag is dus geruststellend over vandaag, en zegt minder over de komende tien jaar.

Die derde kolom is geen vervanging van de eerste. Het zijn andere vragen met andere antwoorden, en je arts bepaalt welke daarvan bij jou aan de orde is.

Waarom voelt een normale uitslag zo geruststellend?

Omdat je hem onder maximale belasting hebt verdiend. Je hebt gezweet, je hart ging bijna tot zijn hoogste stand, en er kwam niets uit. Dat voelt als bewijs, terwijl de test alleen keek of er tijdens dat kwartier ergens te weinig bloed langskwam.

Dat is een echt antwoord op een echte vraag. Het is alleen een kleinere vraag dan de vraag die je eigenlijk stelde.

Daar zit volgens mij de meeste verwarring. De test antwoordt op: beperkt er nu iets mijn doorstroming. Je hoofd hoort: mijn vaten zijn in orde.

Het rekensommetje dat op pagina 1 ontbreekt

De testeigenschappen zijn al in 1989 samengevat. Gianrossi bundelde 147 onderzoeken naar ST-daling tijdens inspanning en kwam uit op een gemiddelde sensitiviteit van ongeveer 68 procent en een specificiteit van ongeveer 77 procent (PMID 2661056).

Die twee getallen zijn geen natuurwet. Ze verschillen sterk per onderzoeksgroep en per drempel die je kiest, en dat schrijven de auteurs zelf ook op.

Interessanter is wat ze doen bij mensen zoals jij.

Stel: 1.000 lezers van 34 jaar, die vijf keer per week trainen, niet roken en geen klachten hebben. Neem aan dat 2 procent van hen een betekenisvolle kransslagadervernauwing heeft. Dan zijn dat 20 mensen met, en 980 zonder.

Van die 20 pikt de test er ongeveer 14 op, want de sensitiviteit ligt rond 68 procent. Van de 980 gezonden krijgt ongeveer 23 procent onterecht een afwijkende uitslag, en dat zijn er 225.

Tel op: 239 afwijkende uitslagen, waarvan er 14 kloppen.

Ongeveer een op de zeventien positieve uitslagen is dan terecht. De andere zestien zijn ruis, met een vervolgtraject en een paar onrustige weken eraan vast.

Dit is precies het argument dat Diamond en Forrester in 1979 opschreven: je kans vooraf bepaalt wat de uitslag achteraf betekent (PMID 440357). Dezelfde test, dezelfde afwijking, een andere lezer, een andere conclusie.

Bij een 62-jarige met drukkende pijn op de borst draait het sommetje om. Daar is een afwijkende uitslag vaker terecht dan onterecht, en daar verdient de test zijn plek.

Dat is geen kritiek op de test. Het is kritiek op het idee dat een uitslag los van de persoon een betekenis heeft.

Hoeveel kost een inspanningstest?

Dat hangt af van de route. Loopt de test via een verwijzing in het ziekenhuis, dan valt hij meestal onder verzekerde zorg en gaat hij van je eigen risico af. Doe je hem zelf bij een sportmedisch centrum, dan betaal je zelf, en die tarieven verschillen per centrum.

Vraag vooraf twee dingen. Zit de beoordeling door een arts bij de prijs, en krijg je je ruwe getallen mee naar huis.

Zonder die twee koop je een middagje fietsen.

Sommige aanvullende verzekeringen vergoeden een deel van een sportmedisch onderzoek. Je zorgverzekeraar is daarvoor de enige betrouwbare bron, want de voorwaarden wisselen per polis en per jaar.

Wat is het bruikbaarste getal uit de test?

Je vermogen. Hoeveel watt je kon wegtrappen voordat je stopte, is de uitkomst die ook nog iets zegt als het ECG niets liet zien. Onderzoek koppelt een hogere conditie aan een lagere sterfte op lange termijn, en dat verband hield tot in de fitste groep stand.

Mandsager volgde 122.007 mensen die zo een inspanningstest deden. Een hogere conditie ging samen met een lagere sterfte, en de onderzoekers vonden geen bovengrens waarboven dat voordeel ophield (PMID 30646252).

Dat is een verband, geen bewijs van oorzaak.

Het is wel het enige deel van je uitslag dat je zelf kunt verplaatsen. Mijn punt: bewaar dat wattgetal, want over twee jaar is het je enige eerlijke vergelijkingspunt en niemand anders bewaart het voor je.

Wat kan bloedonderzoek hier wel over zeggen?

Iets anders, en dat is precies de reden om het niet door elkaar te halen. Een fietstest kijkt naar doorstroming op dit moment. Bloedwaarden zoals cholesterol, ApoB en hs-CRP schatten mee wat er over jaren aan je vaatwand kan gebeuren.

Die twee vullen elkaar aan. Het is geen keuze tussen de twee, en een bloedpanel vervangt een hartonderzoek niet.

De Hartstichting zet de klassieke risicofactoren netjes op een rij, en de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement beschrijft hoe je huisarts daarmee rekent. Wat die rekensom bij een fitte dertiger mist, staat in cardiovasculair risico bij sporters.

ApoB telt je risicodeeltjes in plaats van het vet dat erin zit. Waarom dat verschil uitmaakt, lees je in ApoB als hartrisicomarker, en het bredere lipidenverhaal staat in cholesterol en je hart.

Stille ontsteking meet je met hs-CRP, dat bij sporters trouwens ook stijgt na een zware sessie.

Wat bespreek je met je arts?

Niet of je de test wil, maar wat de uitslag in jouw situatie kan betekenen. Vraag wat je kans vooraf ongeveer was, wat een afwijkende uitslag dan zou opleveren, en welk vervolg eraan vastzit. Die drie vragen veranderen het gesprek meer dan welke voorbereiding ook.

Of een inspanningstest bij jou past, beslist je arts. Ik kan alleen uitleggen wat het apparaat wel en niet ziet, zodat dat gesprek scherper wordt.

Komt er een groter hart uit de metingen, dan is dat bij getrainde mensen vaak een aanpassing. Waar die grens ongeveer ligt, staat in sportershart bij sporters.

Concrete volgende stap: schrijf je maximale wattgetal, je maximale hartslag en je herstelhartslag op een regel, met de datum erbij. Dat regeltje is over twee jaar meer waard dan de uitslagbrief.

Wil je de bloedkant ernaast leggen als context, dan kan dat met het lipidenpakket of breder met 360 Gezondheid.

Elk bloedtestresultaat bevat een professionele beoordeling door een BIG-geregistreerde arts. Bespreek voor behandelbeslissingen je resultaten met je huisarts.

Bronnen

• Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, McArthur D, Froelicher V. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation, 1989. PMID 2661056.
• Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. New England Journal of Medicine, 1979. PMID 440357.
• Mandsager K, Harb S, Cremer P, Phelan D, Nissen SE, Jaber W. Association of cardiorespiratory fitness with long-term mortality among adults undergoing exercise treadmill testing. JAMA Network Open, 2018. PMID 30646252.
• Hartstichting. Hartonderzoek: het inspanningsonderzoek.
• NHG. NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement.